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Caso Clínico 4 – Revisión clínica y radiológica…

Jun 10, 2015

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Caso Clínico 4 – Revisión clínica y radiológica…

RESUMEN

Se presenta un paciente y luego de exámenes clínicos y radiológicos se identifica una lesión central ante la cual se proponen distintas hipótesis diagnósticas que son clínica y radiográficamente revisadas. Son considerados artículos incorporados a la base de datos de PubMed, SciELO y libros de literatura nacional e internacional. No sólo la radiografía en dos dimensiones es útil en la detección y caracterización de las lesiones centrales; en forma adicional la tecnología de tomografía computada de haz cónico (CBCT) actualmente nos permite enriquecer y complementar la caracterización de ésta. La amplia variedad de patologías existentes nos impide un diagnóstico radiológico definitivo, pero podemos sugerirle al clínico tanto patologías posibles como exámenes complementarios a realizar para hallar el diagnóstico definitivo.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 19 años, género masculino acude a centro radiológico con orden radiográfica para toma de radiografía panorámica. Se señala en esta orden que el clínico desea el examen radiográfico a modo de control previo al enrolamiento del paciente a la Fuerza Armada de Chile. El sujeto ingresa al centro y se le realiza un examen panorámico digital (Instrumentarium OP300). Se observa una lesión radiolúcida en zona anterior mandibular. La lesión tiene forma ovoide, posee 2 cm. de diámetro aproximadamente; es unilocular, de límites definidos, no corticalizados, se ubica en relación a ápices dentarios de dientes incisivos centrales y lateral izquierdo inferior sin causar desplazamiento de estos. Hacia caudal se extiende 1 cm. sobre el borde basilar (Fig. 1). En la anamnesis realizada en el centro radiológico, se le consulta al paciente si tiene antecedentes de patología sistémica a lo que responde no tener ninguno. No cuenta con radiografías previas. Relata traumatismo hace seis meses en zona nasal y hace un mes en zona mentoniana. Se le pregunta por antecedentes familiares de enfermedades sistémicas o de lesiones centrales de los maxilares a lo que responde que no tiene. No siente dolor en la zona. En el examen extra oral no presenta alteraciones. En el examen intra oral se aprecia encía de aspecto normal, zona con leve aumento de volumen, dientes indemnes, ausencia de cualquier signo de alteración y no presenta movilidad ni desplazamiento dentario alguno (Fig. 2).

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Paciente se retira y transcurrida una semana regresa con orden radiográfica solicitando radiografía periapical de dientes incisivos inferiores y tomografía de haz cónico de zona anterior mandibular. Se señala además en ella, test de vitalidad positivo en los mismos dientes. Se le realiza una radiografía retroalveolar periapical de incisivos inferiores (Fig. 3) y tomografía computada de haz cónico (CBCT). Se efectúa el examen volumétrico mandibular (Instrumentarium OP 300™ y OnDemand 3D™ versión 1.0.9.3223) por medio del cual se obtienen cortes seriados. Complementando la radiografía panorámica y retroalveolar periapical, se observa una lesión hipodensa de 15,1 mm. en alto, 13,12 mm. de ancho y 6,27 mm. de profundidad. La lesión incluye los ápices de las piezas 24 (4.1), 25 (3.1) y 26 (3.2) provocando rizálisis apical de pieza 24 (4.1); perfora la tabla ósea vestibular y adelgaza la tabla ósea lingual sin perforarla (Fig. 4 a 7). El objetivo de este estudio es el de realizar una revisión de las patologías más prevalentes en función a la presentación radiológica y presentar hipótesis diagnósticas radiológicas del caso clínico. Son considerados artículos incorporados a la base de datos de PubMed, SciELO y libros de literatura nacional e internacional conocidos por los autores.

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tomografía corte axial

tomografía corte axial

reconstrucción 3D, ondemand, cone beam

reconstrucción 3D, ondemand, cone beam

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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Quiste óseo simple (QOS).

carece de un revestimiento epitelial y que puede estar vacío o lleno de líquido seroso o sanguinolento. No se conoce su etiología, pero podría ser una aberración localizada en la remodelación o metabolismo del hueso. La teoría de una hemorragia post trauma sería la más aceptada actualmente.

Características clínicas: Son lesiones muy comunes. La mayoría ocurre en las dos primeras décadas de la vida, con una edad media de 17 años. La lesión muestra preferencia por el género masculino (Relación 2:1). Los dientes de la región afectada habitualmente están vitales. Los QOS son asintomáticos la mayoría de las veces, por lo que generalmente son hallazgos radiográficos.

Características radiológicas: Se presenta casi exclusivamente en la mandíbula, especialmente en la parte anterior y luego en la región premolar/ molar. Es unilocular; irregular, pero el borde superior se arquea hacia arriba entre las raíces del diente. El margen puede variar desde un aspecto bien definido con corticales delicadas hasta un margen pobremente definido que se difumina en los tejidos vecinos. Es completamente radiolúcida y en ocasiones puede ser multilocular aunque la lesión no contiene verdaderos septos. Este aspecto es el resultado de un festoneado marcado de la superficie endostal tanto de la cortical lingual como de la bucal. Los dientes adyacentes tienen desplazamiento mínimo o ausente, muy raramente reabsorción. Expansión mandibular mínima o ausente. A menudo la lesión afecta a todo el hueso alrededor de las raíces de los dientes, aunque deja la lámina dura intacta o sólo parcialmente comprometida.

Quiste Radicular Inflamatorio (QRI)

Es un quiste que se genera con un estímulo que induce la proliferación de los restos epiteliales de Malassez del ligamento periodontal; existe una degeneración quística por los productos inflamatorios de un diente no vital. Características clínicas: Son los quistes más comunes de los maxilares. Surgen de dientes desvitalizados. Generalmente no provocan síntomas a no ser que se infecten secundariamente. Un QRI de gran tamaño puede provocar un aumento de tamaño. Su incidencia es mayor entre la tercera y sexta década de la vida y presenta una ligera mayor prevalencia en hombres.

Características radiológicas: En la mayoría de los casos la porción central de los QRI se ubica próximo al ápice de un diente desvitalizado. La mayoría de los quistes se observan en el maxilar, especialmente en el sector anterior. Sus límites son definidos y corticalizados, pero si el quiste radicular se infecta secundariamente su cortical podría perderse o esclerosarse. Su contorno puede ser circular, ovoideo o festoneado; su interior es normalmente radiolúcido. Si el QRI es grande, puede generar desplazamiento o reabsorción radicular en dientes adyacentes; también puede llegar a abombar corticales y desplazar el conducto mandibular. Excepcionalmente puede causar reabsorción radicular del diente desvitalizado.

Granuloma (Lesión) central de células gigantes (GCCG).

La Organización Mundial de la Salud ha definido al GCCG como una lesión localizada benigna, pero a veces como una proliferación osteolítica agresiva que consiste en un tejido fibroso con hemorragia y depósitos de hemosiderina, presencia de células gigantes del tipo osteoclastos y formación de hueso reactivo. Se piensa que es una lesión reactiva a un estímulo todavía desconocido y no a una lesión neoplásica. Sin embargo, radiológicamente las características son similares a las de un tumor benigno.

Características clínicas: Puede afectar a personas de todas las edades, pero es más frecuente en adolescentes y adultos menores de 30 años. Las mujeres se ven más afectadas que los hombres(2:1). La característica clínica más común es el aumento de volumen indoloro de la cara y de la cavidad oral. La lesión habitualmente crece con lentitud, aunque puede crecer con rapidez, dando la impresión de un proceso maligno.

Características radiológicas: Se localiza en la mandíbula, con el doble de frecuencia que en el maxilar en especial en la región premolar/molar, la mayoría de las lesiones (75%) aparecen en la zona anterior y suelen atravesar la línea media. Generalmente aparece solitaria, multilocular y radiolúcida, localizada en la mandíbula y maxilar, pero puede ser unilocular en las primeras fases. Su bordes son lisos y festoneados, bien definidos, generalmente sin cortical definida. También puede insinuarse entre las raíces. Es una lesión radiolúcida, las lesiones más grandes pueden contener tabiques internos que le dan un aspecto multilocular o, a veces, de panal. Se puede perder la lámina dura, los dientes adyacentes pueden desplazarse y, a veces, reabsorberse y perforar las corticales. El hueso circundante vestibular y lingual se extiende de forma desigual, produciendo un borde festoneado. Otra característica es pérdida de dientes y fractura patológica. Basándose en los efectos clínicos y radiológicos sobre estructuras adyacentes, las lesiones de células gigantes pueden subdividirse en dos categorías, no agresivas, cuando tienen un crecimiento lento y comportamiento benigno y agresivas, caracterizadas por uno o más de las siguientes características: Dolor, parestesia, reabsorción radicular, crecimiento rápido, perforación de corticales y alta recurrencia después de curetaje quirúrgico.

DISCUSIÓN

El paciente del caso clínico descrito posee una patología que se expresa radiológicamente como un área radiolúcida unilocular en la zona mentoniana bajo dientes vitales. Luego de un análisis cuidadoso de la literatura, podemos decir, que existen múltiples lesiones patológicas que podrían generar este tipo de imagen radiográfica. Todas ellas osteolíticas debido al comportamiento radiolúcido de la lesión. Se realizan hipótesis diagnósticas de patologías más prevalentes de acuerdo a la presentación radiológica, no describiendo, aunque no por ello descartando, otras patologías de menor frecuencia que podrían estar causando esta imagen. Considerando opciones diagnósticas para la patología presente en el paciente descrito, los autores sugerimos en primera instancia pensar en un quiste óseo simple. Dentro de las razones para considerarlo como primera opción están el antecedente de traumatismo en zona nasal hace seis meses y el de zona mentoniana hace un mes. Difícilmente una lesión de esta envergadura puede desarrollarse en tan poco tiempo, pero nos indica que el paciente tiene conductas de riesgo que conllevan a traumatismos. No es para nada raro pensar que un quiste óseo simple, cuya etiología se piensa podría ser traumática, pudiese haberse desarrollado a partir de un trauma recibido tiempo atrás. Otros aspectos a considerar son, que estas lesiones ocurren frecuentemente; que la mayoría se presenta en las dos primeras décadas de la vida, con una edad media de 17 años y el paciente que describimos tiene 19 años; además la lesión muestra preferencia por el género masculino. El clínico tratante señala, por lo demás, que los dientes involucrados en la lesión están vitales, lo que es muy característico es este tipo de lesión. Los QOS son asintomáticos la mayoría de las veces y recordemos que el paciente acude al dentista a modo de control y se observa en la radiografía como un hallazgo. Existe una fuerte correlación además con la ubicación de la lesión que es anterior mandibular; y en términos radiográficos es radiolúcida unilocular, tiene margen definido y no desplaza piezas dentarias. En contra de nuestra hipótesis está que la lesión observada en nuestro paciente no se arquea hacia superior entre las raíces de los dientes, sino que compromete la raíz del diente 24(4.1) y sí expande tablas óseas. Además perfora cortical, lo que tampoco es habitual para un QOS. El hecho de que la lesión sea de gran envergadura podría, eso sí, explicar el comportamiento de mayor agresividad con rizálisis, abombamiento y perforación de corticales. Otra lesión que proponemos como hipótesis diagnóstica es el quiste radicular inflamatorio. Esto debido a que tiene una alta prevalencia, y puede presentarse tal como se presenta en nuestro paciente tanto clínica como radiográficamente. En contra de esta hipótesis está el antecedente que nos menciona el clínico de que todos los dientes involucrados en la lesión se encuentran vitales. Confiamos en que esto se funda después de un minucioso examen con técnicas diagnósticas apropiadamente ejecutadas, pero pudiese haber ocurrido un falso positivo en cuanto a vitalidad, considerando que estas técnicas de evaluación demandan, reiteramos, una elevada acuciosidad y meticulosidad. El radiólogo debiese estar consciente en señalar al clínico las patologías probables que puede tener el paciente y sugerir, por ejemplo, estudios complementarios como la toma de biopsia. El paciente fue sometido a una radiografía panorámica a modo de evaluación previo al ingreso a las fuerzas armadas; vemos como en este caso la radiografía panorámica contribuye de manera sustancial a la detección de lesiones ubicadas en diversas zonas de ambos maxilares y que probablemente con técnicas más acotadas no hubiésemos detectado. La radiografía retroalveolar nos ayuda a entregar información más precisa de la zona en forma bidimensional. Por otra parte, contar con tecnología de CBCT actualmente nos ayuda al estudio de la lesión misma en los diversos sentidos del espacio y con ello entrega información de compromiso de estructuras como del borde basilar, de rizálisis, perforación de tablas y forma, extensión, límites e incluso en cierta manera del contenido de una lesión. Es por esto que se considera un examen complementario que se le debiese sugerir siempre al clínico ante la sospecha de una lesión central.

CONCLUSIÓN

Se presenta un paciente con un área radiolúcida unilocular mandibular. La amplia variedad de patologías existentes nos impide un diagnóstico radiológico definitivo, pero podemos sugerirle al clínico tanto patologías posibles como exámenes complementarios a realizar para hallar el diagnóstico definitivo.

 

AUTORES

Sebastian Schott Börger.
Radiólogo Dento Máxilo Facial. Docente Facultad de Odontología, Universidad de Chile

Magdalena Holmberg Pavez. 
Radióloga Dento Máxilo Facial. Radióloga de Facultad de Odontología, Universidad de Chile
Centro Radiológico Dental San Miguel.

Artículo publicado en Revista Dental de Chile

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